肩关节是一个由 4 个关节组成的复杂关节，它们协同工作以提供大范围的运动。 在进化过程中，高级灵长类动物的上肢不再作为负重附肢，肩关节的灵活性牺牲了一部分稳定性。 肩关节有3个自由度：矢状面屈伸、冠状面内收外展、内外旋。 锁骨、肩胛骨和肱骨为肩关节提供骨性支撑，它们形成三个活动关节：胸锁关节、喙锁关节和盂肱关节。 肩胸关节是肩关节的第四个组成部分，是指肩胛骨通过肌肉和滑囊附着于胸廓后上部。 中轴骨架上三块骨头的运动和稳定是由19块肌肉实现的。 这些肌肉群分为内在（将肱骨移向肩胛骨）和外在（将腰带和肱骨移向中轴骨）。
01
骨科
作为一块大而扁平的骨头，肩胛骨附着在胸廓的后上部，是肌肉的附着点（图 1）。 肩胛骨的几乎整个表面都覆盖着肌肉。
图 1. 肩胛骨的内侧视图 (A) 和后视图 (B)，显示它是几乎所有肩带肌肉的起点或止点
在这种保护下，除了严重的直接外伤，肩胛骨很少骨折。 大多数肩胛骨骨折发生在未受保护的突出部位：肩峰、喙突、贲门。 肩胛骨与锁骨、肱骨和胸骨相连。 肩胛骨的肋面被肩胛下肌覆盖，肩胛下肌位于肩胛下窝的凹陷处。 从后面看，肩胛骨的表面被肩胛骨的脊柱分为冈上肌和冈下肌窝，分别包含冈上肌和冈下肌。 肩胛骨的上缘是肩胛舌骨肌的止点，位于肩胛切迹和肩胛上横韧带的内侧。 肩胛骨的内侧缘是肩胛提肌的止点。 该内侧边界垂直于肩胛骨脊柱并平行于脊柱。 大菱形肌和小菱形肌附着于肩胛骨的内侧缘。 肩胛骨的外侧缘从肩胛骨下角延伸到关节盂。 肩胛骨的外侧缘从下到上依次为背阔肌、大圆肌、小圆肌和肱三头肌长头。
肩胛骨的主要血液供应来自起源于肩胛骨的肌肉的血液供应分支。 初级营养动脉首先进入肩胛上窝或肩胛下窝的外侧。 肩胛骨的血液循环主要位于躯干端，由肩胛下血管、肩胛上血管、旋肩胛血管和肩峰血管供血。
肩胛骨的脊柱在背侧很容易触及，向前和向外突出形成肩峰。 肩峰与锁骨形成关节，是连接肩胛骨和中轴骨的唯一韧带。 肩胛骨的脊柱是斜方肌和三角肌的附着点。 此外，肩胛骨脊柱向前和向外伸展形成的肩峰增加了三角肌的力臂。
悬垂的肱骨头、肩峰常累及肩峰撞击综合征。 在矢状面上，肱骨头与肩峰之间的间隙为9-10mm（男性为6.6-13.8mm；女性为7.1-11.9mm）。 这个间隙称为冈上肌出口。 肩峰的未骨化区域，称为肩峰，出现在 1.4% 至 8.2% 的尸体标本中。 这就是为什么创伤患者经常被误认为是肩峰骨折而不是撞击综合征。
喙突是位于肩胛骨前外侧、关节盂内侧、肩胛上切迹下方的向前骨性突起。 有喙锁韧带（可分为两束，圆锥形和梯形）和附着在喙突上的喙肱韧带。 喙突是喙肱肌和肱二头肌短头的起点。 胸小肌止点在喙突的内侧下缘。 喙突基部内侧为肩胛上切迹，肩胛上神经从中穿过。
关节盂是肩胛骨向外突出的椎间盘，位于肩峰下方，位于喙突外侧。 肱二头肌的长头起自关节盂上结节，即关节盂上部的小骨突出物。 关节盂表面覆盖有纤维软骨，与肱骨头相连。 关节盂边缘的纤维软骨增厚形成盂唇。 盂唇由纤维软骨组成，与覆盖关节盂表面的透明软骨不同。 关节盂的关节面与肩胛骨形成6°的后角。
盂肱上、中、下韧带为肩胛骨与肱骨的连接提供初级韧带附着，喙突-肱骨韧带提供次级韧带附着。 上关节盂结节是肱二头肌长头的起点，下关节盂结节是肱三头肌长头的起点。
02
锁骨
锁骨在矢状面是直骨，在冠状面呈S形，将肩胛骨稳定在中轴骨上。 其内1/3向前凸，外1/3向后凹（图2）。
图 2. 锁骨上方和下方显示肌肉的起点和止点以及韧带的附着。
臂丛神经和锁骨下动脉穿过锁骨的前内侧表面。 锁骨支撑肩部并优化盂肱关节的运动范围。 锁骨首先为肌肉提供附着点，并将斜方肌产生的力传递到肩胛骨，使其上提。 肩胛骨的抬高使盂肱关节与中轴骨分离，使盂肱关节的活动范围最大化。
锁骨是最先骨化的骨骼，妊娠5周时由膜内骨骨化。 锁骨骨髓形成融合较晚，锁骨近端骨性髋关节出现时间为18-20岁，25岁左右融合。此骨髓的存在可鉴别诊断骨折和胸锁关节脱位困难的患者年龄在 18 至 25 岁之间。 大约在 20 岁时，小骨髓在锁骨远端发育并很快与锁骨骨干融合。 锁骨有两个关节：一个连接到胸骨，另一个连接到肩胛骨。 胸锁关节是唯一连接肩部和中轴骨的关节。
锁骨下肌、胸锁乳突肌和斜方肌的止点，以及胸大肌和三角肌的起点都位于锁骨上（图 2）。 肋锁韧带连接锁骨内1/3与第一肋骨，喙锁韧带连接锁骨中外1/3，其余中1/3缺乏软组织支撑，易发生骨折。
03
肋骨
肱骨的球形肱骨头与肩胛骨的关节盂形成关节（图 3）。 肱骨头的半径平均约为 2.25 厘米。 从肱骨头与肱骨内外两侧的连线上看，肱骨头一般向后倾斜25°～35°。 证明肱骨头一般向后倾斜-8°~74°。 关节面覆盖有纤维软骨并终止于肱骨的解剖颈。 解剖颈的边缘是大结节、小结节、结节间沟和肱骨的内侧表面。
图 3 盂肱关节的冠状切面显示半球形肱骨头与相对平坦的关节盂表面形成关节。
解剖颈在关节镜下很容易被可视化为高达 1 cm 宽的透明软骨环结构，与肱骨的透明韧带和肩袖的插入点接壤。 肱骨结节远端较薄的部分称为外科颈。
结节间沟位于肱骨中线外侧1cm处。 冈上肌、冈下肌和小圆肌插入大结节。 肩胛下肌止于小结节。 肱二头肌的长头穿过结节间沟。 结节间沟顶端为肱骨横韧带。 结节间沟向远端延伸并变浅，成为二头肌沟。 二头肌沟的外缘是胸大肌的止点。 背阔肌和大圆肌插入二头肌沟的内侧边缘和底部。 肱骨头的主要血液供应来自旋肱前动脉，它通过结节间沟或肱骨大小结节之一进入肱骨头（图4）。 在肱骨外侧缘中点，三角肌止于三角肌结节上。
图4 肱骨头的血供来自腋动脉（A），血液经旋前（B）后（C）动脉弓状动脉（D）及肩袖进入肱骨头插入（E）。
04
联合的
肩关节主要由4个关节组成，都参与肩部的运动。 盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节都是活动关节。 关节面覆盖着浸泡在滑液中的软骨，周围环绕着纤维囊。 这些关节的骨结构稳定性很差，因此依赖韧带组织以及较小程度上的周围肌肉组织来支撑和维持肩关节的稳定性。 第 4 个肩关节是肩胛六关节。 该关节由肩胛骨与肋骨的连接形成，两者之间有松散的结缔组织垫，它执行大约 1/3 的肩部运动。
1.胸锁关节
胸锁关节是唯一将肩关节复合体直接连接到中轴骨的关节（图 5）。 锁骨近端与胸骨柄之间有一个关节盘。 胸锁前后韧带是该关节的主要稳定结构，其中胸锁后韧带最强，防止锁骨内侧端向下脱位。 该关节活动范围为向上30°～35°，前后35°，沿锁骨长轴旋转44°～50°。 上肢抬高30°～90°时为上举动作，上肢抬高70°～80°时为旋转动作。
图 5 胸锁关节是连接肩关节复合体和中轴骨的运动关节。
2.肩锁关节
肩锁韧带在肩锁关节处将肩胛骨连接到锁骨（图 6）。 这是一个像胸锁关节一样的带有椎间盘的活动关节。 当肩关节抬高20°~40°时，肩锁关节有20°的运动。 喙锁韧带位于喙突肩峰韧带的内侧，将锁骨的远端连接到肩胛骨的喙突。 喙锁韧带主要限制锁骨的后脱位和锁骨的后轴旋转。
图 6 肩锁关节是连接锁骨和肩胛骨的运动关节。
3.盂肱关节
盂肱关节是连接肱骨和肩胛骨的关节。 并且是多轴可动关节。 肱骨头的关节面约为关节盂的4倍。 肩关节的关节囊较薄，对肩关节除外展和外旋外的活动限制作用不大。 关节囊具有三个增厚部分，形成盂肱韧带：上、中和下盂肱韧带（图 7A）。 盂肱韧带和喙肱韧带是唯一连接肱骨和肩胛骨的韧带。 肱二头肌的长头起自盂上结节并穿过关节囊。 肩关节位于喙突肩峰弓下方，喙突肩峰指的是肩峰、喙突肩峰韧带和喙突（图 7B）。
图 7A 盂肱关节的稳定性由盂肱韧带（静态稳定结构）和肩袖（动态稳定结构）提供。
图 7B 肱骨头位于由肩峰、喙突韧带和喙突形成的啄弓下方。
关节囊、二头肌长头、肩袖和喙肩胛弓限制了肱骨头向上脱位。 肩关节下方无类似结构，故肩关节容易向下脱位。 三角肌和肩峰下滑囊减少了喙突和肩袖运动的摩擦。 盂肱关节本身的外展范围为90°~120°，肩胛关节的活动范围约为60°。 当上肢完全垂直抬起时，其余动作必须来自对侧椎体的侧屈。
05
肌肉
肩部肌肉可以按层（图 8）或按功能组（表 1）描述。 外在肌是指能使胸带和肱骨相对于中轴骨运动的肌肉。 它们都起源于中轴骨，分为浅层和深层。 浅层外在肌肉包括背阔肌、斜方肌和胸大肌。 深层外在肌肉包括肩胛提肌、大菱形肌和小菱形肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌。 肩部固有肌肉在肱骨和肩胛骨之间产生运动。
图 8A 肩部肌肉浅层和深层的前视图。
图 8B 肩部肌肉浅层和深层的背视图。
表 1 肩部肌肉
肩关节的内在肌肉包括三角肌、喙肱肌、大圆肌和肩袖，其中包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌（图 9）。 所有这些肌肉都由臂丛神经支配，斜方肌除外，它由副神经支配。
图 9 前视图 (A) 和后视图 (B)，显示肩袖的肌肉组成和盂肱关节结构之间的关系。
06
神经血管结构
肩部的神经血管解剖主要集中在臂丛神经和肱骨近端附近的血管结构上（图 10）。
图 10 肩部神经血管系统的解剖结构。
臂丛起源于C5~T1神经的前支（28%~62%的人群也在C4处加入臂丛），这些神经也是臂丛的神经根。 椎前筋膜与神经根一起向前延伸，并在前斜角肌和中斜角肌之间穿过。 该筋膜在穿过腋窝时，包裹在腋动脉和臂丛神经周围，称为肌间沟鞘，是肌间沟阻滞麻醉的传导和阻滞部位。 臂丛神经通过前斜角肌和中斜角肌之间的空间进入腋窝区域。 臂丛神经束支在锁骨后水平通过。 神经根首先合成上、中、下干，每条干又分为两股。 大腿前部支配上肢屈肌，大腿后部支配上肢伸肌。 后股形成后股，前股形成内股和外股。 这些神经束最终分成臂丛神经的各个末端分支。 后束延伸入腋神经和桡神经，外侧束成为肌皮神经[在喙突下方5-6厘米处进入喙肱肌（范围1.5-9厘米）]和正中神经，内侧束成为尺神经。
由于其解剖位置和周围组织的固定，臂丛神经的几个分支在外伤和手术过程中很脆弱。 最上面的一条是肩胛上神经，起源于 Erb 区的臂丛神经上干。 经胸锁乳突肌后方，高出锁骨2～3cm，经肩胛上切迹。 该神经位于下切迹的肩胛横韧带中。 肌皮神经在喙突下方5-6cm处（范围1.5-9cm）进入喙肱肌，在肩关节前路入路时容易被牵拉损伤。 神经胶质神经是后束的终末支，伴随旋后动脉穿过肩胛下肌和大圆肌之间的四边孔。 腋神经分为支配小圆肌的后支和支配肩峰下方 4-8 厘米三角肌的前支。
第11对脑神经（副神经）起于延髓，上行经枕骨大孔，经颅底颈静脉孔，支配胸锁乳突肌，再经颈外侧区支配斜方肌. 还有肋间臂神经，支配上臂的肘上区； 锁骨上神经起源于 C3 和 C4 神经根，支配锁骨上的皮肤。
肩部的血液供应来自锁骨下动脉，它迁移到第一肋骨外侧缘的腋动脉。 锁骨下动脉有5个分支：
肩胛上动脉起自甲状腺颈，穿过肩胛横韧带，滋养冈上肌。 肩胛背动脉起源于锁骨下动脉的一个分支，滋养菱形肌、背阔肌和斜方肌。
在胶合区，胶合动脉、腋静脉和臂丛神经被腋鞘包裹。 锁骨下动脉在第一肋骨外侧缘汇入腋动脉，在大圆肌下缘汇入肱动脉。 这条动脉在胸小肌后面经过，分为三个部分：
腋动脉有6个分支：
图 11 背肩的神经血管解剖。
本文整理自：《肩部骨折》
免责声明：本文内容及图片均为转载内容。 如涉及版权问题，请及时联系我们。 我们会第一时间处理，并配合我们采取保护措施，维护双方利益。